A rotina dos médicos-veterinários vai muito além de atender pacientes. Existem diversas funções técnicas que devem ser executadas para garantir um bom trabalho. O preenchimento do prontuário médico-veterinário é uma delas.
De acordo com a Conselheira Federal do Conselho Federal de Medicina Veterinária (CFMV), Virgínia Emerich, o prontuário é um dos documentos mais importantes em um estabelecimento veterinário. Sua relevância não se dá apenas pelo valor técnico-científico e administrativo, mas também pelo poder legal e ético.
“A função do prontuário vai além de um simples registro pontual. Ele é a principal fonte de dados clínicos, detalhando desde os dados de identificação do animal e do médico-veterinário, até os achados de anamnese, diagnósticos, tratamentos realizados, exames complementares, termos de consentimento livre e esclarecido, entre outros”, pontua.
A conselheira ainda comenta que esse é um documento de valor jurídico e uma ferramenta estratégica para pesquisa e gestão na prática veterinária.
O papel legal do pontuário médico-veterinário
Virgínia explica que, devido à natureza e os registros obrigatórios previstos em resolução, o prontuário é um documento que pode ser utilizado como prova documental para atestar a conduta profissional e subsidiar a análise ou julgamento a partir das informações nele contidas.
“No campo ético e jurídico, pode representar um dos principais instrumentos de defesa do médico-veterinário em casos de apuração de processo ético-disciplinar ou ação judicial”, cita.
Ainda segundo ela, a Resolução CFMV n.º1138/2016, presente no Código de Ética do Médico-Veterinário, estabelece expressamente a obrigatoriedade de manter o prontuário clínico atualizado.
“A ausência ou o preenchimento inadequado deste documento pode configurar infração ética e prejudicar a defesa do profissional, sendo interpretada como negligência ou omissão”, ressalta.
Preenchimento correto é uma obrigação
A conselheira do CFMV afirma que no prontuário devem ser registrados todos os dados relevantes relacionados à assistência prestada ao animal sem que informações significativas sejam “deixadas de lado”. “O que não é registrado, não pode ser comprovado”, afirma.
Inclusive, as resoluções do CFMV nº 1321/2020 e nº 1653/2025, que altera dispositivos da anterior, estabelecem diretrizes com relação aos dados que precisam ser incluídos no prontuário de cada atendimento realizado, são eles:
- Data, horário e local onde foi realizado o atendimento;
- Identificação do médico-veterinário atendente;
- Relatos e informações prestados pelo responsável pelo animal;
- Observações sobre o estado geral do animal e parâmetros mensurados;
- Achados importantes obtidos por meio do histórico do animal, da anamnese, do exame clínico e laboratorial;
- Diagnóstico presuntivo;
- Diagnóstico conclusivo, quando houver;
- Procedimentos realizados no paciente com sua evolução diária, data, hora e discriminação de todos os procedimentos aos quais o mesmo foi submetido, identificando os profissionais responsáveis pela sua realização com nome completo e número de inscrição no CRMV;
- Informações sobre imunizações feitas;
- Cópia impressa ou digitalizada de cada laudo de exame complementar clínico laboratorial especializado ou de imagem.
“Além das informações obrigatórias acima, é importante dizer que o prontuário é um documento único. Ele deve reunir o prontuário clínico e, sempre que realizado, o prontuário cirúrgico, anestésico e de internação”, explica Emerich.
A profissional complementa destacando que todos os documentos que compõem os procedimentos realizados, sejam termos de consentimentos livre e esclarecido, termos de esclarecimento, atestado de óbito e registros das informações em caso de recusa também precisam estar presentes.
O que não precisa ser incluído no prontuário médico-veterinário?
Por mais que a lista de informações no prontuário médico-veterinária seja longa, existem alguns documentos que não precisam ser incluídos nele.
“Não é necessário manter cópias da carteira de vacinação e de atestados de vacinação e sanitário no prontuário clínico do animal”, pontua Virgínia.
No entanto, conforme a conselheira esclarece, é obrigatório que as informações essenciais sobre a emissão desses documentos — como data, tipo de documento emitido e identificação do responsável — sejam devidamente registradas no prontuário, especialmente nos casos de recusa de consentimento ou impossibilidade de obtenção.
A linguagem deve ser clara e técnica
Outro aspecto importante relacionado aos prontuários médicos-veterinários está relacionado a linguagem utilizada ao redigir o documento.
“Ao preencher o prontuário médico-veterinário é essencial utilizar linguagem técnica, objetiva e clara, evitando termos vagos, subjetivos, pejorativos, julgamentos de valor ou expressões opinativas sobre o animal ou seu responsável. Deve-se evitar também gírias, siglas não padronizadas e abreviações informais de difícil interpretação”, aconselha Emerich.
Além disso, Virginia esclarece que não se deve deixar campos e espaços em branco, rasuras ou utilizar corretivo.
“O uso exclusivo de terminologia técnico-científica assegura a validade legal do documento, preserva a ética profissional e demonstra profissionalismo e imparcialidade no registro das informações”, conclui.
FAQ sobre o prontuário médico-veterinário
O prontuário deve ser entregue ao responsável pelo paciente quando solicitado?
A entrega do prontuário do animal ao seu responsável é uma obrigação legal e administrativa e também um dever ético. Após ser solicitada a cópia do documento, o estabelecimento deve fornecê-la em até cinco dias úteis. Caso não seja possível cumprir esse prazo, o Responsável Técnico (RT) deverá justificar por escrito e definir um novo prazo, limitado a 30 dias úteis.
Existem penalidades caso não seja feita a entrega ou preenchimento do prontuário médico-veterinário?
Sim, não elaborar ou se recusar a entregar o prontuário médico-veterinário pode configurar infração ética e resultar na abertura de processo ético disciplinar pelos Conselhos Regionais de Medicina Veterinária (CRMVs).
Há um período mínimo em que o prontuário médico-veterinário deve ser armazenado?
De acordo com o Art. 9º da Resolução CFMV nº 1.321/2020 e as alterações da Resolução CFMV nº 1.653/2025, o prontuário deve ser arquivado no formato físico ou digital por, pelo menos, cinco anos após a data do último atendimento. Esse prazo é válido mesmo em caso de óbito do animal.
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